Cara Klaim Gigi Palsu BPJS: Syarat, Ketentuan, dan Plafon Biaya

Layanan kesehatan gigi merupakan salah satu manfaat yang disediakan oleh BPJS Kesehatan bagi seluruh pesertanya. Salah satu layanan yang paling banyak dicari adalah pembuatan protesa gigi atau gigi palsu. Namun, banyak peserta yang belum memahami sepenuhnya bahwa layanan ini bersifat subsidi dengan plafon biaya tertentu, bukan penanggungan biaya secara penuh tanpa batas.

Memahami regulasi terbaru mengenai gigi palsu BPJS Kesehatan sangat penting agar peserta dapat mengelola ekspektasi biaya dan mengikuti jalur birokrasi yang benar.

Ketentuan Umum dan Besaran Subsidi Biaya

Berdasarkan peraturan yang berlaku, pemberian gigi palsu merupakan layanan tambahan (protesa alat bantu) di luar layanan medis dasar. BPJS Kesehatan memberikan bantuan biaya dalam bentuk subsidi dengan batas maksimal sebagai berikut:

• Plafon Maksimal: Sebesar Rp1.100.000 untuk dua rahang (atas dan bawah).
• Satu Rahang: Maksimal subsidi Rp550.000 per rahang.
• Detail per Elemen: Subsidi juga dihitung berdasarkan jumlah gigi yang diganti. Untuk 1 hingga 8 gigi yang diganti pada satu rahang, subsidinya adalah Rp275.000. Sedangkan untuk 9 hingga 16 gigi, subsidinya adalah Rp550.000.

Perlu dicatat bahwa nilai ini adalah subsidi biaya. Jika harga gigi palsu di fasilitas kesehatan (faskes) melebihi plafon tersebut, maka selisih biaya akan menjadi tanggung jawab pribadi peserta.

Syarat Administrasi yang Diperlukan

Untuk mendapatkan manfaat ini, peserta harus memastikan status kepesertaan dalam kondisi aktif. Beberapa dokumen yang wajib disiapkan antara lain:

1. Kartu BPJS Kesehatan atau KTP (untuk akses JKN Digital).
2. Surat rujukan dari Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) jika diperlukan tindakan di tingkat lanjutan.
3. Resep atau surat perintah dari dokter gigi yang menyatakan indikasi medis untuk pemasangan gigi palsu.

Prosedur Pengajuan Gigi Palsu BPJS

Proses pembuatan gigi palsu melalui BPJS Kesehatan harus mengikuti alur berjenjang agar klaim dapat disetujui. Berikut adalah langkah-langkah sistematisnya:

1. Kunjungan ke Faskes Tingkat Pertama (FKTP)

Langkah awal adalah mendatangi Puskesmas, Klinik, atau dokter gigi praktek mandiri yang terdaftar sebagai FKTP Anda. Dokter gigi akan melakukan pemeriksaan klinis untuk melihat apakah kondisi gusi dan gigi pendukung sudah siap untuk dipasang protesa. Jika terdapat sisa akar gigi yang harus dicabut, prosedur pencabutan akan dilakukan terlebih dahulu.

2. Pemeriksaan dan Rekomendasi Medis

Dokter gigi di FKTP akan memberikan rekomendasi medis. Jika FKTP tersebut memiliki fasilitas pembuatan gigi palsu, tindakan bisa langsung dilakukan di sana. Namun, jika fasilitas tidak tersedia, dokter akan memberikan surat rujukan ke Faskes Tingkat Lanjut (Rumah Sakit) atau optik/laboratorium protesa gigi yang bekerja sama dengan BPJS.

3. Proses Pembuatan dan Pemasangan

Setelah mendapatkan persetujuan dan verifikasi dari pihak BPJS (biasanya melalui legalisir surat perintah), proses cetak gigi akan dimulai. Proses ini meliputi pengambilan cetakan rahang, penentuan warna gigi yang sesuai, hingga tahap pengerjaan di laboratorium.

4. Pengambilan Gigi Palsu

Setelah gigi palsu selesai diproduksi, peserta akan melakukan fitting atau pengepasan. Jika posisi sudah nyaman dan tidak ada keluhan, peserta dapat membawa pulang protesa tersebut. Klaim subsidi akan diproses secara administratif antara pihak faskes dan BPJS Kesehatan.

Hal Penting Terkait Indikasi Medis

BPJS Kesehatan hanya menanggung pembuatan gigi palsu untuk tujuan fungsional, yakni mengembalikan fungsi pengunyahan dan fungsi bicara yang terganggu akibat hilangnya gigi geligi. Tindakan yang bertujuan murni untuk estetika atau kecantikan tanpa adanya gangguan fungsi biasanya tidak masuk dalam cakupan penanggungan.

Selain itu, penggantian protesa gigi yang hilang atau rusak akibat kelalaian pemakaian sebelum jangka waktu tertentu biasanya tidak ditanggung kembali oleh BPJS. Oleh karena itu, perawatan mandiri terhadap gigi palsu sangat disarankan.

Kesimpulan

Layanan gigi palsu BPJS Kesehatan merupakan solusi bagi masyarakat untuk mendapatkan kembali fungsi kunyah dengan biaya yang lebih terjangkau. Meskipun bersifat subsidi, plafon yang diberikan cukup membantu meringankan beban biaya pembiayaan mandiri. Pastikan Anda selalu mengikuti prosedur rujukan yang benar agar hak subsidi Anda dapat digunakan tanpa kendala administratif.

Bagi Anda yang berencana melakukan prosedur ini, sangat disarankan untuk berkonsultasi terlebih dahulu dengan dokter gigi di FKTP untuk memastikan kondisi kesehatan jaringan mulut Anda siap menerima protesa baru.